直肠癌症病人吃什么提高免疫力及癌症病人吃什么提高免疫力

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文章详情介绍：

• 1,【出院必读】直肠癌患者健康处方
• 2,结直肠癌肝转移免疫治疗（上）

【出院必读】直肠癌患者健康处方

健康处方

医疗

直肠癌的治疗包含外科手术、药物治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等）、放疗及姑息对症治疗等。对于未发生远处转移的患者而言，根治性切除（必要时联合术前及术后药物治疗）是目前最有效的方法。对于有远处转移的患者而言，需要综合医疗团队来共同决策诊疗方案，以改善症状、延长生命。

【根治性手术患者】

☆ 应注意观察伤口，保持伤口干燥、清洁，若伤口出现红、肿、异常渗液，体温超过38℃时，应立即就医。若出现停止排气、排便、腹胀、腹痛，请及时就医。应避免提举重物，勿剧烈活动；是否能够沐浴需听您的主治大夫安排。

☆ 术后应定期进行随访检查

① 病史和体检及CEA和糖抗原199监测，每 3个月 1次，共3年，然后每 6个月 1次，共5年，5年后每年1次。

② 胸部平扫或增强CT检查，腹/盆增强CT或MRI检查每6个月1次，共3年，然后每年1次共5年。

③ 原发灶切除术后1年内行肠镜检查。推荐术后3年后复查肠镜，之后每5年1次。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。随访过程中，一旦肠镜发现晚期腺瘤（绒毛状息肉，息肉>1 cm或高级别上皮内瘤变）， 则应1年内重复肠镜检查。如果患者发病年龄<50岁则应该行更频繁的肠镜检查。

【直肠放疗患者】

☆ 请保持体表标记（红线）的清晰，主要为臀部两侧的2个“十字”。每次放疗前憋尿（放疗前1、5小时排空大小便，一次性喝500-750ml水，放疗前想小便的感觉比较明显）。（尽量固定时间，固定饮水量）

☆ 治疗期间或治疗后若出现腹部不适、大便和排尿次数增多、腹泻、肛门坠胀、疼痛、大便带粘液或便血等症状，通常为放疗反应所致。如对日常生活造成影响或其他明显不适，请及时门诊挂号就诊。

【药物治疗患者】

☆ 为了判断肿瘤的恶性程度以及指导药物治疗，大多数情况下需要进行基因检测或免疫组化检测，这时需提供蜡块或白片。

☆ 对于药物治疗，主要包括化疗（卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂等）、靶向治疗（西妥昔单抗、贝伐珠单抗、瑞戈非尼等）和免疫治疗（抗PD-1/PD-L1单抗）。化疗和靶向药物可能会出现骨髓功能障碍（白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板下降、贫血等）、肝肾功能损伤、消化道反应（恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜炎等）、手足皮肤反应（色素沉着、皮疹、甲沟炎、水泡、皲裂等）、手足麻木、乏力、高血压、蛋白尿等。免疫治疗会出现乏力、食欲减低、腹泻、皮疹、甲状腺功能亢进/减低、肝功能损伤等。

☆ 一般而言，若不良反应不影响正常的生活和工作，均不需要特殊处理，若影响到正常生活，一定需要及时和您的主治大夫联系进行诊治。需要谨记的是，有些不良反应“悄无声息”，因而一定要听从主治医师的建议，定期进行血常规、肝肾功能、血糖、心电图（甚至心肌损伤标志物）、胸片等检查，才能及时发现潜在的致命危险。

护理

【造口患者】

☆ 熟练使用造口袋、底盘、灌洗系统、造口栓、皮肤保护膜、防漏膏、防漏条等。根据造口位置、粪便性状、手术时间、周围皮肤情况及经济情况选择合适的造口用品。

☆ 平时应保证饮水量2L/天，预防腹泻、便秘，穿着宽松、避免腰带压迫造口，避免剧烈运动和增加腹压的运动，勿碰撞粘膜。

☆ 尽可能规范操作，若出现刺激性皮炎、皮肤损伤、皮肤过敏、毛囊炎，或出现造口回缩、狭窄、脱垂、造口旁疝，一定要及时就诊。

【放疗患者】

☆ 出现肛门不适感时可行坐浴：

① 水温：水温以臀部浸入舒适，不冷不烫为宜；

② 时间：一般在10-20分钟；

③ 次数：以每天1-2次为宜。

【药物治疗患者】

☆ 可以通过日常护理降低一些不良反应的发生。

手足麻木：注意保暖，冬季穿戴手套、围巾，避免光脚。

皮疹（西妥昔单抗引起）：避免阳光直晒。

口腔黏膜炎：早晚进食后正确清洁口腔；规律漱口；选择软毛牙刷，避免用力刷牙。

手足皮肤反应：① 经常使用保湿霜, 避免使用含酒精成分的护肤品；② 尽量少接触热水, 使用温和肥皂清洁；③ 使用去屑型洗发乳，去角质；④ 洗浴后, 使用软毛巾擦干；⑤ 尽量避免接触紫外线, 外出时穿长袖和长裤, 并涂抹防晒霜(防晒系数至少30)。

康复

☆ 应包括运动、饮食、心理等多方面的康复。运动方面，应劳逸结合，生活要规律，可进行散步、体操、太极等轻度的体育锻炼。如果身体条件允许，建议每天活动一小时左右。

☆ 饮食方面，应保持体重稳定。建议合理膳食，进食易消化的食物，避免暴饮暴食。应禁止吸烟，禁饮酒类、浓茶、咖啡，避免过冷或过烫的食物。行术后放疗者饮食以清淡、易消化为主，忌辛辣刺激、生冷质硬、划肠（如红枣皮）等食物，避免出现放射性肠炎。

☆ 心理方面，应保持积极的心态，对于不良情绪，建议至康复科/心理科寻求帮助。

营养

☆ 建立良好的饮食习惯，定时定量进食。

☆ 保证充足的能量和多种营养素的摄入，如肉蛋奶、蔬菜水果、各种主食等。

☆ 根据饮食能力，选择合适的食物质地，如流质饮食较一般正餐容易进食，必要时可予以营养补充粉剂。

☆ 不建议任意使用偏方，否则易造成饮食不当，进而引起营养不良。

☆ 对于术后康复或药物治疗期间出现了进食较差、营养指标下降（如前白蛋白、白蛋白等）甚至体重下降的患者，建议至营养科调整饮食方案。

来源：北京市医院管理中心

北京清华长庚医院是由清华大学与北京市共建共管的大型综合性公立医院。

医保号：21110130

结直肠癌肝转移免疫治疗（上）

结直肠癌（CRC）是美国最常见的恶性肿瘤之一，每年诊断出约134490例新病例，它仍然是美国癌症相关死亡的第二大原因。大多数患者会死于转移性结直肠癌，其中肝脏是最常见的扩散部位。目前，对于孤立性结直肠肝转移瘤（colorectal liver Metastases ，CRLM），肝脏切除术仍然是根治性治疗的基石。尽管外科手术和全身疗法的进步共同提高了可切除结直肠癌肝转移患者的生存率，但复发率仍高达70％。

据统计，切除结直肠癌肝转移后的五年生存率为33％至61％，然而，有34％的5年生存者病情会恶化。此外，尽管围手术期化疗可以增加患者的手术选择，但在随机对照试验中并未改善患者的生存率。因此，需要更好地筛选出可从结直肠癌肝转移的手术和辅助治疗中受益的患者，且关键是开发出更有效和持久的靶向治疗。令人担忧的是尽管患者选择多了，但治疗策略却基本未变，几十年来结肠癌死亡率的改善是源于体检筛出的增加。

基于免疫检查点阻断剂在其他癌症中显示出空前的疗效，人们对免疫治疗来治愈CRC信心满满。患者的存活率可以通过向原发性CRC肿瘤转运的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的数量和位置来准确地评估。与此一致的是，在结直肠癌肝转移中，肿瘤浸润淋巴细胞的增加与生存率的提高正相关。此外，通过基因本体分析已确定结直肠癌肝转移切除后的复发主要取决于淋巴细胞增殖与活化及细胞毒性。因此，有理由相信，激活抗肿瘤免疫细胞或干预免疫抑制信号在对抗疾病进展方面极具潜力。

不幸的是，免疫疗法在胃肠道（GI）肿瘤中的应用中遇到了严峻的挑战。在微卫星稳定（> 95％）的结肠癌中，免疫检查点阻断尚未取得有意义的临床结果。同样，过继转移CEA特异性T细胞由于剂量限制性毒性，导致该试验终止。迄今，在其他部位成功的免疫治疗策略在CRC中还没有显著疗效。因此，在识别出有效的胃肠道癌患者特异性抗原之前，需要新的应对策略活化肿瘤微环境中的肿瘤浸润淋巴细胞。

本文上、下两篇将介绍免疫疗法在结直肠癌肝转移管理中的新兴作用和功效，总结免疫疗法的最新进展，并重点说明克服肿瘤免疫逃逸的途径。

新兴的免疫疗法---肿瘤疫苗和溶瘤病毒

肿瘤疫苗

设计癌症疫苗的目的是使具有肿瘤特异性抗原的患者敏感，以产生抗肿瘤淋巴细胞反应和长期记忆。

大肠癌是疫苗的合理靶标，因为已知它们表达与肿瘤相关的抗原，例如癌胚抗原（CEA），黑色素瘤抗原基因家族（MAGE），p53和粘蛋白（MUC-1）。在过去的几十年中，已经开发出了几种治疗转移性CRC的疫苗，尽管对肿瘤消退收效甚微。肽疫苗已显示出增加抗原特异性循环T细胞的能力，但是未能阻止肿瘤进展。

抗CEA单克隆抗体是最早开发的疫苗之一。在一项II期多中心研究中，由52例行结直肠癌肝转移根治性切除术的患者接受了具有肿瘤相关抗原癌胚抗原（CeaVac）和人乳脂小球（TriAb）的辅助抗独特型单克隆抗体疫苗，其2年无复发生存期与单独肝切除术相当。由于结直肠癌肝转移手术切除后的长期复发或总体生存率没有改善，因此也未能获得成功。

通过使用胎粪抗原5T4，科研人员开发了疫苗Tro Vax（MVA-5TA）治疗实体瘤。已知5T4与不良生存有关，而肿瘤5T4表达的增加与癌症的进展和转移有关。抗原是由高度减毒的牛痘病毒（修饰的牛痘安卡拉（MVA））呈递的，该病毒带有5TA基因。在早期研究中，该疫苗可安全有效地诱导抗5T4细胞和体液免疫反应。I / II期临床试验招募了17位转移性结直肠癌患者，在给他们接受了Tro Vax治疗后发现，抗5T4免疫反应的强度是5T4抗体应答者生存率提高的独立预测因子。随后对结直肠癌肝转移切除患者进行的II期研究表明，接种疫苗后对5T4有反应的7/8（88％）患者是长期幸存者。此外，将Tro Vax与全身化疗联合使用可使31％的患者血清CEA水平降低和部分缓解，而5％的患者完全缓解。虽然5TA抗体反应的发展与患者生存或肿瘤进展时间之间存在正相关，但并不等同于存活率与5T4抗体水平之间存在相关性。

很少有研究评估切除结肠癌后在佐剂环境中使用疫苗的情况。原发性结肠癌切除后，放疗协同以卡介苗芽孢杆菌（BCG）为载体的佐剂肿瘤疫苗的III期临床试验并未提高整个队列的总体生存率，但接种后产生免疫应答的人与无免疫应答的人相比，其生存率有所提高。

此外，还有用肿瘤抗原武装树突状细胞（DC）的疫苗，通过定量循环中的抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）或肿瘤标记物反应来评估其抗肿瘤免疫反应。这是通过装有CEA、WT1、MAGE、MUC1、HER2和完整肿瘤mRNA，细胞或裂解物的DC来完成的。

另据报道，在一项针对26例接受肿瘤裂解液脉冲DC注射联合结直肠癌肝转移切除患者的随机试验中，早期肿瘤特异性T细胞增殖或细胞因子反应强烈的患者与无免疫反应的患者相比，其5年无复发生存期（RFS）明显更高。

综上所述，这些疫苗策略具备产生肿瘤抗原特异性循环CTL的能力。然而，可能需要改进设计、组合和鉴定新的抗原来改善临床肿瘤免疫反应及其实用性。

溶瘤病毒

溶瘤病毒（Oncolytic viruses）是具有复制能力的病毒，其靶向肿瘤组织，可在其中选择性复制并引起肿瘤溶解。此外，它们同时还可以递送免疫刺激性细胞因子的基因。溶瘤作用其与损伤相关的分子模式，具有诱导免疫原性细胞死亡的附加作用。溶瘤过程暴露了肿瘤抗原并激活了抗肿瘤免疫反应，可以增强临床反应并可能与联合免疫疗法协同作用，如可与免疫检查点阻断剂联用，前景乐观。

少数病毒已在结直肠癌肝转移中进行了临床评估。例如，在I / II期剂量递增试验中，选择复制性腺病毒d11520（ONYX-015）与5-氟尿嘧啶一起通过肝动脉给药。在实验中其具有良好的耐受性，可产生部分免疫反应和阻止疾病进展。此外，经基因工程改造的单纯疱疹病毒NV1020经动脉灌注在肝脏中，对于一线化疗难以耐受的结直肠癌肝转移患者，没有明显的全身性不良事件或肝功能障碍，已被证明是安全的，且有一定的治疗效果，50％的患者中1年生存率为47.2％。Pexa-Vec是一种经过基因工程改造的胸苷激酶基因失活的溶瘤牛痘病毒，可选择性地靶向癌细胞并通过递送粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和β-半乳糖苷酶提高抗肿瘤免疫力。最近一项在结直肠癌肝转移中进行的Ib期临床试验显示，研究中67％的患者未出现严重的不良事件且病情稳定。目前正在研究针对结直肠癌肝转移的新型溶瘤免疫治疗疫苗的功效，包括FDA批准的黑色素瘤溶瘤病毒T-VEC的功效（NCT02509507），通过直接肿瘤溶解以及将免疫刺激性细胞因子传递到肿瘤微环境中，收效甚佳。

为提高治疗成功率，增强病毒向肿瘤的富集、提高肿瘤选择性及降低宿主对病毒的清除是永恒的挑战。

参考文献：

1. Miller KD, Siegel RL, Lin CC, Mariotto AB, Kramer JL, Rowland JH, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(4):271–89.

2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015;65(1):5–29.

3. House MG, Kemeny NE, Gonen M, Fong Y, Allen PJ, Paty PB, et al. Comparison of adjuvant systemic chemotherapy with or without hepatic arterial infusional chemotherapy after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg. 2011;254(6):851–6.

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