抗抑郁药治疗癌症 癌症止疼药效果最好的
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癌性爆发痛的治疗药物与联合用药 _ 临床用药
作者：高丽丽
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癌性爆发痛（BTcP）为一种难治性癌痛，是在背景痛控制相对稳定及镇痛药物充分使用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重，通常分为两种亚型即事件性BTcP/诱发性BTcP和自发性BTcP/特发性BTcP，前者可因运动等诱发。BTcP有不同的病理生理学特征如伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及混合性疼痛，且可能与多种因素如肿瘤和肿瘤治疗相关及其他良性疾病有关。
一
癌性爆发痛的治疗药物
癌性爆发痛的治疗药物主要是阿片类止痛药物及非阿片类止痛药物如非甾体类消炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、抗抑郁药物、抗惊厥药物、糖皮质激素等。爆发痛时应选用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。缓释制剂不宜用于爆发痛的处理。
阿片类止痛药物
给药途径 | 药物或注意事项 | |
口服给药 | ①如口服即释吗啡片。常用于发作缓慢、持续时间较长的BTcP，且可预防和减轻事件性BTcP。 ②吞咽片剂困难者，硫酸吗啡口服溶液可作为替代药物。 | |
直肠给药 | ①与口服给药相比，吸收更快及可能有更高的生物利用度。但其生物利用度不稳定，且某些直肠疾患者不耐受或难以合作，故临床接受程度有限。 ②不推荐作为常规的给药途径，可试用于部分口服困难的BPcP者。 | |
肠外给药 | 经黏膜途径 | ①如芬太尼透黏膜口含锭剂、芬太尼口腔泡腾片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔喷雾剂。推荐作为阿片类药物耐受者快速发生BTcP的解救药物，或口服即释阿片药物解救无效的二线选择。 ②谨慎用于口腔、鼻腔黏膜损伤（如鼻咽癌放疗后损伤）者。 ③不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、黏膜炎症、溃疡等。 |
静脉途径 | 通常仅限于住院的剧烈疼痛者，并在疼痛改善后改为其他给药方式。 | |
皮下注射、肌肉内注射 | 吗啡肌肉内注射可增加局部刺激，长期反复使用有吸收不稳定的风险，不推荐作为常规使用途径。 | |
患者自控镇痛（PCA）静脉及皮下给药 | ①如吗啡和氢吗啡酮注射剂。口服药物困难，合并严重恶心、呕吐及消化道功能障碍者尤为适用。 ②常见不良反应为出血、感染、导管堵塞或脱落等。 | |
非阿片类止痛药物
药物 | 注意事项 | |
非甾体类消炎药（NSAIDs） | 非选择性NSAIDs | ①如双氯芬酸、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸等。 ②非选择性NSAIDs胃肠道不良反应较大，可抑制血小板功能。 |
选择性COX-2抑制剂 | ①如帕瑞昔布、塞来昔布、美洛昔康等。 ②选择性COX-2抑制剂胃肠道等不良反应轻，不影响血小板功能，长期使用有心血管负效应。 | |
对乙酰氨基酚 | ①解热、镇痛，无外周抗炎作用。 ②对乙酰氨基酚对胃肠道刺激小，对血小板及凝血机制无影响。 | |
抗抑郁药物 | 如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛。与神经相关的BTcP可通过联合抗抑郁药物辅助改善镇痛效果。 | |
抗惊厥药物 | 如加巴喷丁、普瑞巴林。与神经相关的BTcP可通过联合抗惊厥药物辅助改善镇痛效果。 | |
糖皮质激素 | 如地塞米松、泼尼松。其强大的抗炎作用是其治疗疼痛的药理学基础，伴神经压迫症状，或伴有炎症的疼痛可选用糖皮质激素。 | |
二
癌性爆发痛的联合用药
癌痛多是复合性疼痛，单纯阿片药物控制欠佳者，推荐联用非阿片类镇痛药。联合用药可减少单用阿片类药物疗效欠佳者BTcP的发作次数，并降低阿片类药物剂量及减少不良反应。
⑴与神经相关的BTcP可通过联合抗惊厥、抗抑郁等辅助药物改善镇痛效果。
抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林可用于放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等。抗抑郁药物阿米替林、度洛西汀及文拉法辛可用于麻木样痛、灼痛、坠胀痛等表现，也可改善心情和睡眠，且阿米替林对胃肠道功能有推动作用。
抗惊厥药物的区别
加巴喷丁 | 普瑞巴林 | |
两者为钙通道调节剂，通过调节电压门控通道的α2δ亚基，减少钙离子内流，并减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。 | ||
代数 | 第一代 | 第二代 |
个体间变异 | 20-30% | 10-15% |
封顶效应 | 存在 | 不存在 |
滴定期 | 需数周缓慢滴定至有效剂量 | 5-7天 |
口服生物利用度 | 随剂量增加而降低 | ≥90%（与剂量无关） |
吸收 | 慢 | 快 |
是否与血浆蛋白结合 | 否 | |
达峰时间 | 3-4h | <1h |
半衰期 | 5-7h | 约6.3h |
排泄途径 | 体内几乎不代谢，主要由肾清除，大部分药物以原型经尿排出。 | 在体内几乎不代谢，98%以原型药物经尿排出。 |
特点 | 呈非线性药代动力学，服药后的药代动力学无法预测，血药浓度达稳态后不随剂量增加而增高。 | 呈线性药代动力学，即具有非饱和吸收优势，药物剂量反应关系曲线较陡峭，血药浓度可随剂量的增加而增高。 |
不良反应 | 呈剂量依赖性 | |
普瑞巴林在药物代谢动力学方面相比加巴喷丁有明显优势。与加巴喷丁相比，其增强了与α2δ亚基的亲和力，口服生物利用度较高，滴定和起效更快，药代动力学表现为线性，疗效可预估。 | ||
⑵脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性BTcP，可考虑选用脱水药物联合糖皮质激素治疗。
⑶骨转移的癌症者，在活动后会迅速出现疼痛，疼痛与骨破坏相关，可考虑联用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和双膦酸盐类药物，NSAIDs用于骨转移性癌痛合并炎性痛。
双膦酸盐类药物
药物 | 注意事项 |
阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等 | ①双膦酸盐类药物能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件，临床可用于恶性肿瘤骨转移引起的骨痛。 ②主要不良反应包括胃肠道症状（如上腹疼痛、反酸）、流感样症状（一过性骨痛、发热、疲乏、寒战、关节痛、肌痛）、血浆磷酸盐水平降低、低钙血症、肾功能损害、颌骨坏死（ONJ）等。 |
⑷腹腔内脏器官痉挛而发生的BTcP可考虑联用解痉药物如抗胆碱能药物。
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